Ebakuntza osteko mina neuropatikoa arazo arrunta da, nahiz eta gaixoa egoera onenean egon.Beste nerbio-lesioen minaren antzera, ebakuntzaren ondorengo mina neuropatikoa zaila da tratatzen eta normalean analgesiko osagarrietan oinarritzen da, hala nola, antidepresiboak eta konbultsioak eta nerbio-blokeatzaileak.Tratamendu bat garatu nuen komertzialki eskuragarri dagoen gurutzatutako azido hialuronikoa erabiliz (Restylane eta Juvéderm), bigarren mailako efekturik gabeko erliebe iraunkor eta nabarmena eskaintzen duena.
Gurutzatutako azido hialuronikoa lehen aldiz erabili zen mina neuropatikoa tratatzeko 2015eko American Academy of Pain Medicine-ren National Harbour-en, Maryland-en.1 34 hilabeteko atzera begirako grafikoen berrikuspenean, 15 min neuropatiko paziente (7 emakume, 8 gizon) eta 22 min sindrome aztertu ziren.Pazienteen batez besteko adina 51 urtekoa zen eta minaren batez besteko iraupena 66 hilabetekoa.Tratamenduaren aurreko batez besteko ikusmen-eskala analogikoa (VAS) minaren puntuazioa 7,5 puntukoa izan zen (10etik).Tratamenduaren ondoren, VAS 10 puntura jaitsi zen (1,5etik), eta erremisioaren batez besteko iraupena 7,7 hilabetekoa izan zen.
Nire jatorrizko lana aurkeztu nuenetik, antzeko minaren sindromeak dituzten 75 paziente tratatu ditut (hau da, postherpetikoa neuralgia, karpoko tunelaren eta tartsoaren sindromea, Bell-en tinnitus paralitikoa, buruko mina, etab.).Lanean jarduteko mekanismo posiblea dela eta, tratamendu hau gurutzatutako matrize neuronalaren analgesia (XL-NMA) izendatu nuen.2 Lepoko eta eskuko mina iraunkorra duen paziente baten kasuaren txostena ematen dut bizkarrezurra zerbikaleko ebakuntzaren ondoren.
Azido hialuronikoa (HA) proteoglikano bat da, 3 azido glukuroniko eta N-acetilglukosamina unitate errepikakorrez osatutako polisakarido anioniko lineala.Berez dago larruazaleko zelulaz kanpoko matrizean (ECM) (%56) 4 ehun konektiboan, ehun epitelialean eta nerbio-ehunean.4,5 Ehun osasuntsuetan, bere pisu molekularra 5 eta 10 milioi dalton (Da) da4.
Cross-linked HA FDAk onartutako kosmetika komertziala da.Juvéderm6 (Allerganek fabrikatua, HA edukia 22-26 mg/mL, pisu molekularra 2,5 milioi dalton)6 eta Restylane7 (Galdermak fabrikatua) markekin saltzen da, eta HA edukia 20 mg/Mililitro da, pisu molekularra. 1 milioi Dalton.8 HAren forma natural ez-gurutzatua likidoa den eta egun baten barruan metabolizatzen den arren, HAren gurutzaketa molekularrek bere polimero-kate indibidualak konbinatzen dituzte eta hidrogel biskoelastiko bat osatzen dute, beraz, bere bizitza (6 eta 12 hilabete) eta hezetasuna xurgatzeko ahalmena. bere pisua 1.000 aldiz zurga dezake.5
60 urteko gizon bat gure bulegora etorri zen 2016ko apirilean. C3-C4 eta C4-C5 atzeko zerbikalaren deskonpresioa, atzealdeko fusioa, tokiko autotransplantea eta atzeko segmentu barruko finkapena jaso ondoren, lepoak jarraitu zuen Eta aldebiko eskuko mina.Kalitatezko torlojuak C3, C4 eta C5-n.Lepoko lesioa 2015eko apirilean gertatu zen, lanean atzerantz erori zenean, buruaz lepoa jo eta lepoa kolpeka sentitu zuenean.
Ebakuntzaren ondoren, bere mina eta sorguneak gero eta larriagoak ziren, eta etengabeko min erredura handia zegoen eskuen atzealdean eta lepoan (1. irudia).Bere lepoaren flexioan, deskarga elektriko larriak irradiatzen ziren lepotik eta bizkarrezurratik goiko eta beheko gorputz-adarretara.Eskuineko aldean etzanda, eskuen sorgortasuna larriena da.
Ordenagailu bidezko tomografia (TC) mielografia eta erradiografia (CR) probak egin ondoren, C5-C6 eta C6-C7-n zerbikal-segmentu-lesioak aurkitu ziren, eskuetako mina etengabea eta noizean behin lepoaren flexioaren izaera mekanikoa. bigarren mailako neuropatia eta bizkarrezurreko mina egoerak eta C6-C7 erradikulopatia akutua).
Lesio espezifikoek nerbio-sustrai aldebikoei eta aurreko bizkarrezur-muineko segmentuei eragiten diete, besteak beste:
Bizkarrezurreko zirujauak kontsulta onartu zuen, baina beste ebakuntza baterako ezer eskaintzeko ezer ez zegoela uste zuen.
2016ko apirilaren amaieran, pazientearen eskuineko eskuak Restylane (0,15 ml) tratamendua jaso zuen.Injekzioa 20 galga-ko orratz batekin ataka bat jarriz egiten da, eta, ondoren, 27 galga-ko mikrokanula bat (DermaSculpt) txertatuz, punta latz batekin.Konparazio baterako, ezkerreko eskua %2 lidokaina purua (2 ml) eta %0,25 bupivacaine purua (4 ml) nahasketa batekin tratatu zen.Gune bakoitzeko dosia 1,0 eta 1,5 ml-koa da.(Prozesu honi buruzko urratsez urratseko argibideak ikusteko, ikusi alboko barra.) 9
Aldaketa batzuekin, injekzio-metodoa erdiko nerbioaren (MN), ulnar nerbioaren (UN) eta azaleko nerbio erradialaren (SRN) maila anatomikoan eskumuturraren mailan ohiko nerbio-blokearen antzekoa da.Tabako kutxa - erpuruaren eta erdiko hatzaren artean sortzen den eskuaren eremu triangeluarra.Ebakuntza egin eta hogeita lau ordura, gaixoak etengabeko sorbaldura aurkitu zuen eskuineko eskuko laugarren eta bosgarren hatzen ahurretan, baina minik ez.Lehen, bigarren eta hirugarren atzamarren sorgune gehienak desagertu ziren, baina hatz puntetan mina zegoen oraindik.Minaren puntuazioa, 4tik 5era).Eskuaren atzealdean erre sentsazioa guztiz baretu da.Orokorrean, %75eko hobekuntza sumatu zuen.
4 hilabeterekin, gaixoak eskuineko eskuko mina % 75-% 85 artean hobetzen zuela ohartu zen, eta 1. eta 2. behatzen alboko sorgortasuna jasangarria zela.Ez dago erreakzio edo efektu kaltegarririk.Oharra: ezkerreko eskuko anestesia lokalaren edozein erliebe konpondu zen ebakuntza egin eta astebetera, eta bere mina esku horren oinarrizko mailara itzuli zen.Interesgarria da pazienteak anestesia lokala injektatu ondoren ezkerreko eskuko goiko aldean erretako mina eta sorgortasuna baretu baziren ere, oso desatsegina eta gogaikarria izan zuela ordez.
Lehen esan bezala, pazienteak jakinarazi zuen XL-NMA jaso ondoren eskuineko mina neuropatikoa nabarmen hobetu zela.Gaixoak 2016ko abuztuaren amaieran bisitatu zuen berriro, 2016ko uztailaren amaieran hobekuntza murrizten hasi zela jakinarazi zuenean. Eskuineko eskurako XL-NMA esku-hartze hobetua proposatu zuen, baita ezker eskurako eta zerbikalerako XL-NMA tratamendua ere. -brakia-eremua-aldebikoa, sorbalda proximala, C4 eremua eta C5-C6 maila.
Pazienteak berriro bisitatu zuen 2016ko urriaren erdialdean. 2016ko abuztuan esku-hartzearen ondoren, eremu mingarri guztietan zuen erreketa-mina mantendu eta guztiz arindu zela jakinarazi zuen.Bere kexu nagusiak palmondoaren eta eskuaren atzealdean dauden min triste/larria dira (minaren sentsazio desberdinak -batzuk zorrotzak eta beste batzuk aspergarriak, parte hartzen duten nerbio-zuntzen arabera) eta eskumuturraren estutasuna.Tentsioa bere bizkarrezurreko zerbikalaren nerbio-sustraietan kaltetu zen, eskuko 3 nerbio nagusiak (SRN, MN eta UN) osatzen dituzten zuntzak parte hartzen zutenak.
Pazienteak zerbikal bizkarrezurraren biraketa-mugimenduaren (ROM) % 50eko igoera nabaritu zuen, eta % 50eko murrizketa zerbikaleko eta besoko mina C5-C6 eta C4 sorbalda hurbileko eremuan.XL-NMA handitzea proposatu zuen aldebiko MN eta SRN-NBE eta lepo-brakial eremua hobetzen jarraitzen zuten tratamendurik gabe.
1. taulak proposatutako ekintza-mekanismo multifaktoriala laburbiltzen du.Denbora-aldaketaren aurkako antinozizepzioarekiko duten hurbiltasunaren arabera sailkatzen dira: injekzio ondorengo lehen 10 minutuetan eragin zuzenena denetik, kasu batzuetan urtebete edo gehiagoko erliebe iraunkor eta luzera arte.
CL-HA babes fisiko gisa jarduten du, konpartimentu bat osatuz, C zuntz eta Remak sorta aferenteetan berezko jardueren aktibazioa arinduz, baita ephapse nozizeptibo anormal oro ere.10 CL-HAren izaera polianionikoa dela eta, bere molekula handiek (500 MDA eta 100 GDa) ekintza-potentziala guztiz despolarizatu dezakete bere karga negatiboaren magnitudearen ondorioz eta edozein seinale-transmisio saihestu.LMW/HMW desberdintasunen zuzenketak TNFα-k estimulatutako genearen 6 proteina erregulatzeko eremuaren hantura dakar.Honek diafonia neuronal immunearen nahastea egonkortu eta berrezartzen du zelulaz kanpoko matrize neuralaren mailan, eta, funtsean, mina kronikoa eragiten duten faktoreak saihesten ditu.11-14
Funtsean, matrize neural zelulaz kanpoko (ECNM) lesio edo lesioaren ondoren, hantura kliniko bistako hasierako fase akutua egongo da, ehunen hantura eta Aδ eta C zuntz nozizeptoreen aktibazioaz lagunduta.Hala ere, egoera hau kroniko bihurtzen denean, ehunen hantura eta nerbio-nerbio gurutzatuak iraunkorrak baina subkliniko bihurtuko dira.Kronizazioa berriro sartzearen eta feedback positiboaren begizta baten bidez gertatuko da, horrela hanturazkoaren, minaren aurreko egoera mantenduz eta mantenduz eta sendatzeko eta berreskuratzeko fasean sartzea saihestuz (2. taula).LMW/HMW-HA desegokitasuna dela eta, auto-sostengagarria izan daiteke, eta hori CD44/CD168 (RHAMM) geneen aberrazioen ondorioa izan daiteke.
Une honetan, CL-HA injekzioak LMW/HMW-HA desegokia zuzen dezake eta zirkulazio etenaldia eragin dezake, interleukin (IL)-1β eta TNFα-k TSG-6 hantura erregulatzeko aukera emanez, LMW- erregulatuz eta beherantz erregulatuz. HA eta CD44.Honek ECNM fase antiinflamatorio eta analgesikorako progresio normala ahalbidetzen du, CD44 eta RHAMM (CD168) orain HMW-HArekin behar bezala elkarreragiteko gai direlako.Mekanismo hori ulertzeko, ikus 2. taula, ECNM lesioarekin lotutako zitokinen kaskada eta neuroimmunologia azaltzen dituena.
Laburbilduz, CL-HA HAren Dalton forma super-erraldoi gisa har daiteke.Hori dela eta, behin eta berriz hobetu eta mantendu ditu gorputzaren HMW-HA berreskuratzeko eta sendatzeko biologia molekularraren funtzio estandarrak, besteak beste:
Kasu-txosten hau nire lankideekin eztabaidatzean, askotan galdetu zidaten: "Baina nola aldatzen da eragina lepoko lesiotik urrun dagoen tratamendu periferikoan?"Kasu honetan, CR eta CT mielografia bakoitzaren lesio ezagunak C5-C6 eta C6-C7 bizkarrezur-muineko segmentuen aitorpena (C6 eta C7 nerbio-sustraiak, hurrenez hurren).Lesio hauek nerbio-erroa eta bizkarrezur-muinaren aurreko zatia kaltetzen dute, beraz, nerbio-erradia-erroaren eta bizkarrezur-muinaren iturri ezagunaren zati hurbila dira (hau da, C5, C6, C7, C8, T1).Eta, noski, eskuen atzealdean etengabeko erre-minari eutsiko diote.Hala ere, hori gehiago ulertzeko, sarrerako sarrera kontzeptua kontuan hartu behar da.16
Neuralgia aferentea besterik ez da: "... Gorputzaren atalarekiko kanpoko estimulu kaltegarriekiko (hipoalgesia edo analgesia) gutxitu edo sentikortasunik eza izan arren, lesioaren gorputz-atale urruneko berezko mina larria".16 Baliteke nerbio-sisteman, erdialdean zein periferikoan, garuna, bizkarrezur-muina eta nerbio periferikoak barne hartutako edozein kalteren ondorioz.Nerbio aferentea periferiatik garunerako informazioa galtzearen ondoriozkoa dela uste da.Zehatzago esanda, kortexera traktu espinotalamikoaren bidez iristen den informazio sentsorial aferentean eten bat dago.Sorta honen domeinuak talamora kontzentratuta dagoen mina edo sarrera nozizeptiboaren transmisioa barne hartzen du.Mekanismo zehatza oraindik gaizki ulertzen den arren, eredua oso egokia da egoera honetarako (hau da, nerbio-sustrai eta bizkarrezur-muineko segmentu horiek ez daude nerbio erradialari guztiz aferenteak).
Hori dela eta, gaixoaren eskuaren atzealdeko min erretzaileari aplikatuz, 1. taulako 3. mekanismoaren arabera, lesioa gertatu behar da zitokinen jauziaren pro-inflamatorio eta prenoxious egoera abiarazteko (2. taula).Hau kaltetutako nerbio-sustraietan eta bizkarrezur-muineko segmentuen kalte fisikoetatik etorriko da.Hala ere, ECNM neuroimmune-egitura guztiak inguratzen dituen entitate neuroimmune etengabea eta hedatua denez (hau da, osotasuna da), kaltetutako C6 eta C7 nerbio-sustraien eta bizkarrezur-muineko segmentuen sentsorial neuronak etengabeak dira eta gorputz-adarraren kontaktua eta kontaktu neuroimmunea dira. bi eskuen atzealdea.
Hori dela eta, urrutiko kaltea urruneko ECNM proximalaren eragin bitxiaren ondorioa da funtsean.15 Honek CD44, CD168 (RHAMM) HATΔ detektatuko du eta IL-1β, IL-6 eta TNFα hanturazko zitokinak askatuko ditu, C zuntz distalen eta Aδ nozizeptoreen aktibazioa egokia denean aktibatzen eta mantentzen dutenak (2. taula, #3). .SRN distalaren inguruan ECNMren kalteekin, XL-NMA orain arrakastaz erabil daiteke in situ esku-hartzerako CL-HA LMW/HMW-HA desegokitze zuzenketa eta ICAM-1 (CD54) hantura erregulatzeko (2. taula, # 3-). #5 zikloa).
Hala eta guztiz ere, pozgarria da sintoma larri eta egoskorretatik modu fidagarrian erliebe iraunkorra lortzea tratamendu seguru eta nahiko inbaditzaileen bidez.Teknika egiteko erraza izan ohi da, eta alderdirik zailena zentzumen-nerbioak, neurona-sareak eta xedearen inguruan injektatu beharreko substratua identifikatzea izan daiteke.Hala ere, adierazpen kliniko arruntetan oinarritutako teknologia estandarizazioan, hori ez da zaila.
Argitalpenaren ordua: 2021-08-12